脂質異常症 — 診断基準・脂質管理目標から治療まで

脂質異常症は、血液中の脂質（LDLコレステロール・HDLコレステロール・トリグリセライド）の値が基準から外れた状態を指します。自覚症状はほとんどなく、多くは健康診断で初めて指摘されます。放置すると動脈硬化が静かに進行し、心筋梗塞・脳梗塞・狭心症など命に関わる疾患の原因となるため、早期に評価と管理を始めることが重要とされています。

日本動脈硬化学会「動脈硬化性疾患予防ガイドライン2022年版」では、空腹時採血で次のいずれかに該当する場合に脂質異常症と診断されます。トリグリセライドについては、2022年版で随時（非空腹時）採血の基準値が新たに設定されました。

Non-HDLコレステロールは、総コレステロールからHDLコレステロールを引いた値で、LDL以外の動脈硬化を促す脂質も含めて評価できる指標です。中性脂肪が高い場合にLDL値だけでは見えないリスクを捉えるために用いられます。

脂質異常症は基本的に無症状で進行します。次のような状況がある場合は、自覚症状がなくても評価が勧められます。

• 健康診断でLDLコレステロールや中性脂肪が高いと指摘された
• 健診結果に脂質関連の「要再検査」「要医療」の項目がある
• 家族に心筋梗塞や脳梗塞を経験した人がいる
• 高血圧や糖尿病を指摘されている
• まぶたや肘・膝などに黄色い盛り上がり（黄色腫）がある
• アキレス腱が太く感じる（アキレス腱肥厚）

黄色腫やアキレス腱肥厚がみられる場合は、遺伝性の家族性高コレステロール血症の可能性があります。家族性高コレステロール血症は若年から動脈硬化が進みやすいため、早期の評価が重要とされています。

脂質異常症の多くは、生活習慣と体質が組み合わさって生じます。原因は改善可能な要因・変えられない要因・他の疾患による二次性の3つに整理されます。

改善可能な生活習慣の要因には、次のものがあります。

• 動物性脂肪（バター・脂身の多い肉）の過剰摂取
• 糖質・アルコールの過剰摂取（中性脂肪上昇の主因）
• 食物繊維の不足
• 運動不足
• 肥満
• 喫煙（HDLコレステロールを低下させる）

変えられない要因には、加齢（女性は閉経後にLDLコレステロールが上昇しやすい）、家族歴、性別による差などがあります。

他の疾患が背景となって脂質値が上昇する二次性脂質異常症もあり、原因疾患の治療によって脂質値が改善することがあります。代表的な原因疾患は次のとおりです。

• 甲状腺機能低下症
• ネフローゼ症候群・慢性腎臓病
• 糖尿病
• 一部の薬剤（副腎皮質ステロイドの長期服用など）

甲状腺機能低下症は見落とされやすい二次性の原因であり、脂質異常症の評価時には甲状腺機能の確認もあわせて行うことが推奨されます。

診断は血液検査による脂質値の測定と、動脈硬化のリスク評価を組み合わせて行われます。

血液検査では、LDLコレステロール・HDLコレステロール・トリグリセライド・Non-HDLコレステロール・総コレステロールを測定します。原則として空腹時採血で評価しますが、随時（非空腹時）採血での評価方法も2022年版で示されています。

脂質異常症の治療目標は、年齢・性別だけでなく、高血圧・糖尿病・喫煙・家族歴などの危険因子の有無によって異なります。動脈硬化性疾患予防ガイドライン2022年版では、まず冠動脈疾患やアテローム血栓性脳梗塞の既往の有無で一次予防・二次予防に分け、一次予防のうち糖尿病・慢性腎臓病（CKD）・末梢動脈疾患（PAD）のいずれかがある場合は高リスクに分類します。これらに該当しない場合は、久山町研究にもとづくスコアで今後10年間の動脈硬化性疾患の発症確率を算出し、10%以上を高リスク、2〜10%未満を中リスク、2%未満を低リスクに区分します。

二次性脂質異常症を見落とさないため、甲状腺機能・腎機能・肝機能・血糖値の確認もあわせて行われます。また、すでに動脈硬化が進行している可能性がある場合には、頸動脈エコーや脈波伝播速度（CAVI）・足関節上腕血圧比（ABI）などで血管の状態を評価することがあります。

治療で目指す脂質の値は、前述のリスク区分に応じて設定されます。動脈硬化性疾患予防ガイドライン2022年版で示されているリスク区分別の脂質管理目標値は次のとおりです。リスクが高いほど、より低い値が目標となります。

さらに、糖尿病で末梢動脈疾患・細小血管症（網膜症・腎症・神経障害）の合併や喫煙がある場合は、一次予防でもLDLコレステロール100mg/dL未満が目標とされます。二次予防のうち、急性冠症候群・家族性高コレステロール血症・糖尿病・冠動脈疾患とアテローム血栓性脳梗塞の合併のいずれかがある場合は、LDLコレステロール70mg/dL未満がより厳格な目標として考慮されます。Non-HDLコレステロールの目標値は、各区分のLDLコレステロール目標値に30を加えた値未満が目安です。

治療は、まず生活習慣の改善から始めるのが基本です。生活習慣の改善で目標値に達しない場合や、すでに動脈硬化が進行している場合、心筋梗塞・脳梗塞の既往がある場合には薬物療法を併用します。

食事療法では、無理なく続けられる範囲での見直しが重視されます。

• 飽和脂肪酸の摂取制限（脂身の多い肉・バター・洋菓子を控える）
• 食物繊維の積極的摂取（野菜・海藻・きのこ類）
• 青魚（EPA・DHA）の摂取
• 中性脂肪が高い場合は糖質・アルコールの過剰摂取を控える
• コレステロールを多く含む食品（卵黄・レバー・魚卵）の摂取量に注意

運動療法では、ウォーキング・水泳・サイクリングなどの有酸素運動を継続することで、HDLコレステロールの上昇と中性脂肪の低下が期待されます。

生活習慣の改善で目標に達しない場合や、リスクが高い場合には、脂質のパターンや合併症に応じて薬剤が選択されます。代表的な薬剤（一般名）は次のとおりです。

• スタチン系（LDLコレステロール低下の第一選択）
• エゼチミブ（腸管からのコレステロール吸収を抑制）
• フィブラート系・選択的PPARαモジュレーター（中性脂肪が高い場合）
• n-3系多価不飽和脂肪酸（EPA・DHA製剤）
• PCSK9阻害薬（家族性高コレステロール血症や心血管イベントの既往がある場合など）

脂質異常症は高血圧・糖尿病と合併しやすく、合併すると動脈硬化の進行が加速します。これらの生活習慣病をあわせて長期的に管理することで、心筋梗塞・脳梗塞のリスクを総合的に下げることが治療の目標となります。

脂質異常症の診断・管理は、ここまで述べた日本動脈硬化学会のガイドラインにもとづいて行われます。一方で、国際的にも知見の更新が続いています。2026年には米国（米国心臓病学会・米国心臓協会ほか）の脂質異常症ガイドラインが改訂され、いくつかの新しい考え方が示されました。

主な方向性として、より早期から治療を始め、LDLコレステロールをより低く長く保つことで生涯にわたる動脈硬化の負荷を減らすという考え方が強調されています。また、従来のLDLコレステロールに加えて、リポたんぱく（a）〔Lp(a)〕やレムナントコレステロールなど、LDL以外のアテローム惹起性の脂質も含めてリスクを評価する流れが示されています。これらの新しい検査や評価手法は国際的な議論が進む段階にあり、日本での標準的な診療や保険適用の範囲とは必ずしも一致しませんが、こうした国際的な潮流は今後の国内の診療指針にも影響しうると考えられます。実際の検査・治療の方針は、現時点では日本のガイドラインと一人ひとりの状態にもとづいて決められます。