骨粗鬆症 — 骨折を防ぐための検査と治療を専門医がわかりやすく解説

骨粗鬆症は、骨の量（骨密度）が減り、骨の質が低下することによって骨がもろくなり、わずかな衝撃でも骨折しやすくなる病気です。骨は一度つくられたら変わらないものではなく、古い骨を壊す働きと新しい骨をつくる働きが釣り合いながら、生涯にわたって入れ替わり続けています。この釣り合いが崩れ、壊す働きが上回った状態が長く続くと、骨は少しずつすかすかになっていきます。

骨粗鬆症そのものには痛みなどの自覚症状がほとんどありません。多くの場合、転んで骨折して初めて気づかれます。しかし骨折は、そこで治って終わりになるとはかぎりません。背骨や脚の付け根の骨折は、その後の生活の自立度を大きく下げ、寝たきりにつながることがあります。骨粗鬆症の治療の目的は、骨密度の数値を上げること自体ではなく、この骨折を防ぐことにあります。

骨量は10歳代後半から20歳代にかけて最大となり、その後は骨の部位や個人差を伴いながら変化していきます。女性では閉経前後にエストロゲンの分泌が急激に減少するため、骨量の減少が加速します。男性でも加齢に伴って骨量や骨質が変化し、高齢になるほど骨折が増えていきます。骨粗鬆症が女性に多い病気として知られるのはこのためですが、男性に起こらない病気ではありません。

骨粗鬆症は、原因によって大きく2つに分けられます。加齢や閉経に伴って骨量が減る原発性骨粗鬆症と、ほかの病気や薬剤が原因となって起こる続発性骨粗鬆症です。どちらであるかによって、必要な検査も治療の考え方も変わります。骨粗鬆症の主な危険因子として、次のものが知られています。

• 加齢
• 女性であること、および閉経
• 骨粗鬆症や大腿骨近位部骨折の家族歴
• やせ（低体重）
• 喫煙
• 過度の飲酒
• 運動不足
• カルシウム・ビタミンD・ビタミンKの摂取不足
• 過去の骨折歴

これらのうち、加齢・性別・家族歴のように変えられないものと、喫煙・飲酒・運動・食事のように生活習慣として見直せるものがあります。危険因子が多いほど骨折のリスクは高まりますが、危険因子があることと骨粗鬆症であることは同じではありません。実際に骨がどのような状態にあるかは、検査によって確かめる必要があります。

骨粗鬆症は、初期にはほとんど症状がありません。進行すると、背中や腰が曲がる、身長が縮む、背中や腰に痛みが出るといった変化が現れることがあります。これらは背骨（椎体）が体の重みで少しずつつぶれる椎体骨折によって起こりますが、椎体骨折は転倒などの明らかなきっかけがなくても生じます。画像で確認される椎体骨折のうち、およそ3分の2は症状を伴わないとされており、痛みがないまま進んでいることが珍しくありません。背骨のX線撮影で骨折の有無を確かめることに意義があるのはこのためです。骨粗鬆症による骨折が起こりやすいのは、次の部位です。

• 背骨（椎体）— 体の重みでつぶれるように骨折し、背中が丸くなる・身長が縮む原因となる
• 大腿骨近位部（脚の付け根）— 転倒で起こりやすく、歩行が困難になり、その後の生活の自立に大きく影響する
• 橈骨遠位端（手首）— 転んだときに手をついて起こりやすい
• 上腕骨近位部（肩の付け根）— 転倒により起こる

一度骨折を起こすと、次の骨折が起こりやすくなることが知られています。特に椎体骨折は、続けて起こることで背骨の変形が進み、胸やお腹が圧迫されて食欲の低下や息苦しさにつながることがあります。骨折の連鎖を断つという意味でも、最初の骨折の前に骨の状態を知っておくことに意義があります。

骨粗鬆症の一部は、加齢や閉経ではなく、ほかの病気や治療薬が原因となって生じます。これを続発性骨粗鬆症と呼びます。若い年齢で骨密度が低い場合や、骨密度の低下が予想より急な場合には、続発性骨粗鬆症の可能性を考えて原因を調べる必要があります。原因となっている病気の治療や薬剤の調整が、骨の治療そのものと同じくらい重要になることがあるためです。続発性骨粗鬆症の主な原因として、次のものが挙げられます。

• グルココルチコイド（副腎皮質ステロイド）の全身投与 — 3か月以上の投与が予定される場合には、早い段階から骨折のリスクを評価する
• 甲状腺機能亢進症、および甲状腺ホルモンの過剰 — 骨の入れ替わりが速くなり骨量が減少する
• 原発性副甲状腺機能亢進症、クッシング症候群
• 糖尿病 — 1型は続発性骨粗鬆症の代表的な原因疾患。2型では骨密度が保たれていても大腿骨近位部の骨折のリスクが上昇することが知られている
• 慢性腎臓病 — 骨粗鬆症に加えて、慢性腎臓病に伴う骨・ミネラル代謝異常を生じることがある
• 関節リウマチなどの慢性炎症性疾患 — 炎症そのものが骨を壊す働きを強める
• 性腺機能低下症、早発閉経
• 胃切除後、炎症性腸疾患、吸収不良症候群
• 乳がんや前立腺がんの治療など、性ホルモンを低下させる薬物療法
• 長期の安静や運動機能の低下

グルココルチコイドの全身投与では、開始後3〜6か月ほどの早い時期から骨量と骨質が低下し、骨密度の低下が大きくない段階でも骨折のリスクが高まることがあります。3か月以上の投与が予定される場合には、年齢・既存骨折・投与量・腰椎骨密度などを組み合わせて評価し、必要な予防や治療を早期から検討します。骨密度が下がるのを待ってから対応を始めるのではなく、原因となっている病気の治療を進めながら、骨の状態にも同時に目を配ることになります。

骨の状態を数値で評価する検査が骨密度検査です。測定方法や測定する部位によって、得られる情報の意味が異なります。原発性骨粗鬆症の診断では、腰椎または大腿骨近位部を二重エネルギーX線吸収測定法（DXA法）で測定することが原則です。これらの部位を適切に評価できない場合には、橈骨や第二中手骨などの測定値を用いることがあります。

骨粗鬆症の診断にあたっては、DXA法で腰椎と大腿骨近位部の両方を測定することが望ましいとされています。複数の部位を測定した場合には、より低い若年成人平均値（YAM）に対する割合、またはSD値を診断に用います。骨粗鬆症は全身に起こる病気ですが、部位によって骨の減りかたに差があるため、実際に骨折が起こると影響の大きい部位を直接測ることに意味があります。高齢の方で、脊椎の変形などのために腰椎の測定が適当でないと判断される場合には、大腿骨近位部の骨密度を用います。

腰椎と大腿骨近位部のいずれも測定が困難な場合には、前腕の骨密度を参考にします。測定が困難となる例として、両側の股関節の手術後、多発した椎体骨折、高度の変形性脊椎症、極度の肥満などが挙げられます。前腕の測定では非利き腕を用い、その側に骨折の既往があれば反対側で測定します。橈骨または第二中手骨の測定値を診断に用いる場合には、SD値ではなく、YAMに対する割合のみを用います。

定量的超音波測定法（QUS）は、かかとなどに超音波をあてて測定する方法です。放射線を用いないため簡便で、骨折のリスクを評価したり、骨粗鬆症の可能性がある方を見つけたりする目的では用いられます。ただし骨密度そのものを測定する検査ではなく、骨粗鬆症の確定診断の方法としては確立していないため、診断基準には用いられません。QUSで低い値が出た場合や、骨折の危険因子がある場合には、必要に応じてDXA法などによる追加の評価を検討します。

骨粗鬆症の診断は、骨密度の数値だけで決まるものではありません。過去の骨折の有無とその起こりかた、背骨の画像による椎体骨折の評価、そして骨がもろくなるほかの病気が隠れていないかの確認をあわせて行います。骨密度が低くなる病気や、骨折しやすくなる病気は骨粗鬆症だけではなく、骨軟化症・多発性骨髄腫・腫瘍が骨に及んだもの・骨形成不全症などでも同じような所見がみられます。これらを見分けることは、診断基準を適用する前提にあたります。区別には画像検査や血液検査が用いられ、この過程で悪性腫瘍や内分泌の病気が見つかることもあります。

立った姿勢からの転倒、またはそれ以下のわずかな外力で生じた骨折を脆弱性骨折と呼びます。交通事故や高所からの転落のような明らかに強い外力による骨折や、腫瘍などによる病的骨折はこれに含まれません。原発性骨粗鬆症の診断基準では、低骨量をきたすほかの病気や続発性骨粗鬆症を除外したうえで、脆弱性骨折としての椎体骨折または大腿骨近位部骨折がある場合には、骨密度の値にかかわらず骨粗鬆症と診断されます。

肋骨、骨盤（恥骨・坐骨・仙骨を含む）、上腕骨近位部、橈骨遠位端、下腿骨の脆弱性骨折があり、骨密度がYAMの80％未満である場合にも診断されます。脆弱性骨折がない場合には、骨密度がYAMの70％以下、または−2.5SD以下であることが診断の基準となります。

若年成人平均値（YAM）は、若い成人の平均的な骨密度を基準とした値です。診断基準では、腰椎は20〜44歳、大腿骨近位部は20〜29歳の平均値が基準として用いられます。なお、骨密度が−2.5SDより大きく−1.0SD未満の場合は、骨粗鬆症ではなく骨量減少（骨減少）と呼ばれます。これらは正式な診断基準ですが、診断基準を満たすことと、どの治療をどう進めるかは別の判断になります。治療薬の選択や治療計画は、骨折歴・年齢・腎機能・ほかの病気・服用している薬などをふまえて個別に決められます。また、診断基準を上回っていても、骨折のリスクが高い場合には治療が検討されることがあります。

骨粗鬆症の薬物療法は、骨折を防ぐことを目的として行われます。薬には、骨を壊す働きである骨吸収を抑える薬、骨をつくる働きである骨形成を促す薬、カルシウムの吸収や骨代謝を調整する薬があります。骨折のリスクの高さ、骨折歴、年齢、腎機能、ほかの病気や使用中の薬などをふまえて選択されます。治療に用いられる主な薬剤は次のとおりです。

• ビスホスホネート製剤（ゾレドロン酸など）— 骨を壊す細胞の働きを抑え、骨吸収を抑制する。内服薬と注射薬がある
• デノスマブ — 骨を壊す細胞が働くために必要な信号を抑える抗体製剤。皮下注射で用いる
• 選択的エストロゲン受容体モジュレーター（SERM）— 骨では女性ホルモンに似た作用を示し、骨吸収を抑える
• 活性型ビタミンD3製剤 — 腸からのカルシウムの吸収を促し、骨代謝を調整する
• ビタミンK2製剤 — 骨形成に関わるたんぱく質の働きを助ける
• テリパラチド・アバロパラチド — 副甲状腺ホルモン受容体に作用し、骨形成を促す
• ロモソズマブ — 骨形成を促すとともに、骨吸収を抑える抗体製剤

骨粗鬆症の治療は長期的な計画を必要としますが、薬剤ごとに使用期間や中止の方法が異なります。テリパラチド、アバロパラチド、ロモソズマブには使用できる期間の上限があり、終了後に骨吸収を抑える薬へつなぐことがあります。デノスマブは、中止したり投与が大きく遅れたりすると骨密度が急速に低下し、椎体骨折のリスクが高まることがあるため、自己判断で中断せず、次の治療を含めて医師と計画します。ビスホスホネート製剤についても、使用期間と骨折のリスクを定期的に見直し、継続・変更・休薬を判断します。

薬剤ごとに注意すべき副作用や使用条件は異なります。デノスマブでは低カルシウム血症や、中止・投与延期のあとの椎体骨折に注意します。ロモソズマブでは低カルシウム血症や心血管系の事象に注意が必要です。SERMでは静脈血栓症、活性型ビタミンD3製剤では高カルシウム血症が挙げられます。ビタミンK2製剤は、ワルファリンを使用している場合には用いられません。内服のビスホスホネート製剤では、食道など上部消化管の障害を避けるための服用方法が定められています。

ビスホスホネート製剤やデノスマブなどでは、顎の骨の合併症（顎骨壊死）や、太ももの骨の特殊な骨折（非定型大腿骨骨折）がまれに報告されています。骨粗鬆症の治療で用いる量では、がんの治療で用いる量に比べて頻度は大幅に低いとされています。抜歯や歯科インプラントなど、顎の骨に関わる治療を予定している場合には、処方している医師と歯科医師の双方に、使用している薬の名称を伝えてください。太ももや脚の付け根に新たな持続する痛みがある場合も、早めに医師へ相談してください。歯科治療を理由に自己判断で薬を中止しないことが重要です。

食事と運動は、薬物療法の有無にかかわらず、骨粗鬆症の治療と予防の土台になります。カルシウムやビタミンDなどの栄養状態は、治療を安全かつ効果的に進めるうえで重要です。また、適度な運動は骨量や筋力の維持、転倒の予防に役立ちます。骨のために意識したい栄養素として、次のものが挙げられます。

• カルシウム — 骨の主要な材料。乳製品・小魚・大豆製品・緑黄色野菜などに含まれる
• ビタミンD — 腸からのカルシウムの吸収を助ける。魚類・きのこ類のほか、日光にあたることで皮膚でもつくられる
• ビタミンK — 骨をつくる働きを助ける。納豆・緑黄色野菜などに含まれる
• たんぱく質 — 骨の土台となるコラーゲンの材料となる

運動については、骨に体重や重力の負荷がかかる運動が骨量の維持に役立つと考えられています。歩行は、日常生活に取り入れやすい運動の一つです。体を動かす機会が少ない状態が続くことは、骨量や筋力の維持に不利になることがあります。あわせて、転倒そのものを防ぐことも骨折の予防につながります。バランスを保つ訓練を含む運動は、転倒によるけがを減らすことが報告されています。すでに骨折がある場合や、痛みがある場合には、運動を始める前に医師へ相談してください。

過度の飲酒と喫煙は、いずれも骨量の減少と関連します。喫煙は骨をつくる働きを妨げ、カルシウムの吸収も低下させると考えられています。

薬物療法を始めたあとは、骨密度を定期的に測定して経過をみていきます。治療による骨密度の変化を確かめる場合、一般には腰椎正面のDXA法が変化をとらえやすいとされ、腰椎で正確に評価できない場合には全大腿骨近位部の測定が用いられます。橈骨遠位1/3部の測定は、測定そのものの誤差は小さいものの、治療による変化の幅も小さいため、経過をみる目的では不利になることがあります。

ただし、骨密度が増えなかったことをもって治療が効いていないと判断することはできません。骨粗鬆症の治療の目的は骨折を防ぐことであり、骨密度はその一部を映す指標にすぎないためです。骨折が起きていないか、薬がきちんと続けられているか、骨の入れ替わりの状態を示す骨代謝マーカーはどう動いているかを含めて、総合的に判断していきます。