痛風・高尿酸血症 — 尿酸値の管理から痛風発作の対応まで

高尿酸血症は、血液中の尿酸の値が基準を超えて高くなった状態を指します。高尿酸血症・痛風の治療ガイドラインでは、性別や年齢を問わず血清尿酸値が7.0mg/dLを超える場合を高尿酸血症と定義しています。尿酸は、体内でプリン体が分解されてできる老廃物で、作られる量と排泄される量のバランスが崩れると、血液中に過剰にたまります。

高尿酸血症の状態が長く続くと、関節の中に尿酸の結晶が析出し、ある日突然、激しい痛みを伴う発作を起こすことがあります。これが痛風（痛風発作・痛風関節炎）です。痛風は高尿酸血症の代表的な合併症ですが、尿酸の高い状態は痛風発作のほかにも、腎機能の障害・尿路結石・動脈硬化との関連が指摘されています。

高尿酸血症は成人男性に多くみられ、特に働き盛りの年代で頻度が高いとされています。多くは自覚症状のないまま健康診断で尿酸値の高値を指摘されて見つかり、飲酒の翌朝などに足の親指の付け根が強く痛むことをきっかけに気づかれることもあります。

高尿酸血症そのものには、自覚症状がほとんどありません。尿酸値が高い状態は、多くの場合、健康診断の血液検査で初めて気づかれます。次のような状況は、評価を受ける目安になります。

• 健康診断で尿酸値が高い（7.0mg/dLを超える）と指摘された
• 過去に痛風発作を起こしたことがある
• 家族に痛風や高尿酸血症の人がいる
• 飲酒の習慣がある、またはプリン体の多い食品を好む

痛風発作は、ある日突然始まる強い関節の痛みが特徴です。みられやすい症状には、次のものがあります。

• 足の親指の付け根が突然激しく痛む（もっとも頻度が高い）
• 関節が赤く腫れて熱を持つ
• 触れたり歩いたりするだけで痛む
• 夜間や明け方に始まることが多い
• おおむね1〜2週間で自然に治まる
• 足首・膝・手の関節など、ほかの関節に起こることもある

発作を繰り返すうちに、痛みの起こる関節が増えたり、関節の周囲に尿酸の結晶のかたまり（痛風結節）ができたりすることがあります。こうした慢性化は関節の変形や腎機能の障害につながるため、尿酸値を下げる治療を早めに始めることが重要とされています。

尿酸値は、体内で作られる尿酸の量と、腎臓などから排泄される量のバランスで決まります。高尿酸血症は、このバランスの崩れ方によっていくつかの病型に分けられます。

実際には複数の要素が組み合わさる混合型も多くみられます。発症や悪化には、生活習慣に関わる要因と、変えられない要因の両方が関与します。生活習慣に関わる要因には、次のものがあります。

• アルコールの過剰摂取
• プリン体を多く含む食品の過剰摂取（レバー・魚卵・干物など）
• 果糖の過剰摂取（清涼飲料水など）
• 内臓脂肪型の肥満
• 水分の摂取不足
• 激しい無酸素運動

変えられない要因には、次のものがあります。

• 性別（男性に多い。女性ホルモンに尿酸の排泄を促す働きがあるため）
• 加齢
• 家族歴

高尿酸血症は、メタボリックシンドローム・高血圧・脂質異常症・糖尿病といった生活習慣病と合併しやすいことが知られています。これらが重なると、動脈硬化のリスクが総合的に高まります。また、慢性腎臓病では尿酸の排泄が低下して尿酸値が上がりやすく、一部の利尿薬や少量のアスピリンなど、尿酸値を上昇させる薬剤もあります。

高尿酸血症・痛風の診療は、血液検査で血清尿酸値を測定することから始まります。あわせて、合併症の有無や尿酸値が上がる背景を評価するため、腎機能・血糖・脂質・肝機能などもあわせて確認されます。血清尿酸値には、診断や治療方針の目安となる基準が示されています。

痛風発作を起こしたことがある場合や痛風結節がある場合は、尿酸値の数値にかかわらず、尿酸値を下げる治療の対象とされています。健康診断で尿酸値の高値を指摘された場合は、その結果を持参すると評価がスムーズになります。

尿検査では、尿酸の排泄量や尿のpHを調べ、高尿酸血症の病型の評価に役立てます。痛風発作中の関節は、片側に急に起こる強い痛み・発赤・腫れといった特徴的な所見と、血液検査・経過から診断されることが多く、関節液の検査が必要な場合は専門の医療機関で行われます。

足の親指の付け根の急な激痛は、ピロリン酸カルシウムの結晶による偽痛風や、蜂窩織炎などと見分けが必要なことがあり、症状の経過と検査所見をもとに鑑別されます。

治療は、痛風発作が起きている時期と、発作がおさまった後の長期管理の2つの段階に分けて考えられます。発作期は痛みと炎症を抑えることを優先し、長期管理では尿酸値を下げて発作の再発と合併症を防ぎます。

痛風発作の急性期には、炎症を抑える薬が用いられます。高尿酸血症・痛風の治療ガイドラインでは、次の薬が選択肢として示されています。

• 非ステロイド性抗炎症薬（NSAID）の短期間の使用
• コルヒチン（発作の前ぶれの時期や早期に用いられる）
• 内服や注射によるグルココルチコイド（ステロイド）

発作が起きている最中に尿酸値を急に下げる薬を新たに始めると、かえって発作が悪化することが知られています。このため、尿酸を下げる薬は発作が落ち着いてから開始するのが原則です。一方で、すでに尿酸降下薬を服用している場合は、発作中も中断せずに続けることがすすめられています。

発作がおさまった後や、合併症を伴う高尿酸血症では、尿酸値を下げて安定させる長期管理が中心になります。基本は生活習慣の見直しで、必要に応じて薬物療法を組み合わせます。生活習慣の見直しには、次のものがあります。

• 飲酒量を控え、休肝日を設ける
• プリン体や果糖の過剰な摂取を避ける
• 十分な水分をとる（腎機能に応じて調整する）
• 適正体重を目指す
• 有酸素運動を中心とした適度な運動

尿酸を下げる薬（尿酸降下薬）には、尿酸が作られるのを抑える薬と、尿酸の排泄を促す薬があり、病型や腎機能、合併症に応じて選択されます。

• 尿酸生成抑制薬（アロプリノール・フェブキソスタット・トピロキソスタット）
• 尿酸排泄促進薬（ベンズブロマロン・ドチヌラド）

尿酸降下薬は少量から始め、血液検査で尿酸値を確認しながら、血清尿酸値が6.0mg/dL以下に安定するよう用量が調整されます。痛風結節がある場合は、より低い値を目標に管理されます。尿酸値が安定したあとも、自己判断で中止すると再発しやすいため、定期的な血液検査を続けながら方針が決められます。

高尿酸血症は、高血圧・脂質異常症・糖尿病・メタボリックシンドロームと合併する頻度が高く、これらが重なると動脈硬化が進み、心筋梗塞や脳卒中のリスクが総合的に高まります。尿酸値だけを見るのではなく、血圧・血糖・脂質を含めた生活習慣病全体として管理することが大切とされています。

高尿酸血症の管理では、尿酸値を目標域に保つことに加え、尿路結石や腎機能の保護も意識した生活指導が行われます。多くの場合、生活習慣の見直しと適切な薬物療法を続けることで尿酸値を安定させ、発作と合併症のリスクを下げることができるため、症状が落ち着いたあとも定期的な検査を続けることがすすめられます。

高尿酸血症・痛風の診療は、ここまで述べた日本痛風・尿酸核酸学会のガイドラインにもとづいて行われます。あわせて、国際的にも治療の考え方が整理されています。米国リウマチ学会（ACR）が2020年に示したガイドラインや、欧州リウマチ学会（EULAR）の勧告では、尿酸降下薬を少量から始めて血清尿酸値が6mg/dL未満になるよう用量を調整していく、目標値を定めて管理する方針が広く推奨されており、これは日本のガイドラインの考え方とも共通しています。

一方で、明確な尿酸値の目標を定めず、症状に応じて治療する考え方を示す立場もあります。ただし、国内外の多くのガイドラインや専門学会は、尿酸値の目標を定めて管理する方針を支持しています。実際の治療方針は、日本のガイドラインと一人ひとりの状態にもとづいて決められます。